Inleiding geneeskundige behandelingsovereenkomst

De wettelijke regeling van de geneeskundige behandelingsovereenkomst (“Wet wgbo”) is in 1994 (i.w.tr. 1 april 1995, Stb. 1994, nr. 845) opgenomen in Afd. 5, Titel 7, Boek 7 B.W. als species van de overeenkomst van opdracht. Deze wettelijke regeling is toegevoegd vanuit de wens om de rechtspositie van de patiënt te versterken.

De Wet was mede in het kader van de voorbereiding van de Wet BIG al geruime tijd in voorbereiding, zie de Memorie van Toelichting van de toenmalige Minister van Justitie Hirsch Ballin uit vergaderjaar 1989-1990.

De afdeling omvat 22 bepalingen (art. 7:446 B.W. tot en met art. 7:468 B.W.).

Definitie behandelingsovereenkomst

In art. 7:446 lid 1 B.W. wordt de behandelingsovereenkomst gedefinieerd als volgt:

“De overeenkomst waarbij een natuurlijke persoon of een rechtspersoon, de hulpverlener, zich in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf tegenover een ander, de opdrachtgever, verbindt tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbende op de persoon van de opdrachtgever of van een bepaalde derde.”

Degene op wiens persoon de handelingen rechtstreeks betrekking hebben wordt verder aangeduid als de patiënt.

Definitie “geneeskundige handelingen”

Onder geneeskundige handelingen is te verstaan (lid 2):

– alle verrichtingen – het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen – rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende hem van een ziekte te genezen, hem voor het ontstaan van een ziekte te behoeden of zijn gezondheidstoestand te beoordelen, dan wel deze verloskundige bijstand te verlenen;

– en alle andere handelingen, rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon, die worden verricht door een arts of tandarts in die hoedanigheid;

– het in het kader daarvan verplegen en verzorgen van de patiënt en het rechtstreeks ten behoeve van de patiënt voorzien in de materiële omstandigheden waaronder die handelingen kunnen worden verricht (lid 3).

Bij medische keuringen in opdracht van een derde is er geen sprake van een medische behandelingsovereenkomst (lid 4).

Handelingsbekwaamheid v.a. 16 jaar

De minderjarige patiënt is vanaf 16 jaar handelingsbekwaam met betrekking tot het aangaan van medische behandelingsovereenkomsten  art. 7:447 B.W.).

De minderjarige is ook zelf aansprakelijk voor de betalingsverplichtingen die daaruit voortvloeien, onverlet de onderhoudsplicht van de ouders (lid 2).

De minderjarige kan inzake die behandelingsovereenkomst zelf in en buiten rechte optreden (lid 3). Dit is een wettelijke uitzondering op de normale wettelijke vertegenwoordiging van minderjarigen.

Verplichting tot voorlichting door de behandelaar

De behandelaar is wettelijk verplicht de patiënt van tevoren voor te lichten over de behandeling (art. 7:448 lid 1 B.W.). Dit geldt zowel voor het voorgenomen onderzoek, de voorgestelde behandeling, de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt. Als de patiënt dat wil wordt de informatie schriftelijk verstrekt. Er worden in de praktijk vaak al standaard folders verstrekt of aangeboden.

Patiënten jonger dan 12 jaar worden voorgelicht op een wijze die past bij hun bevattingsvermogen. Oudere patiënten moeten ook worden voorgelicht conform hun bevattingsvermogen, d.w.z.met inachtneming van het feit dat de patiënt doorgaans niet medisch geschoold is.

Daarbij moet worden ingegaan op de aard van de behandeling, de risico’s de kansen, de alternatieve mogelijkheden van behandeling en de stand van de wetenschap (lid 2).

Het belang van de verplichting van een volledige voorlichting van de patiënt wordt benadrukt in lid 3: de hulpverlener mag de patiënt bedoelde inlichtingen slechts onthouden voor zover het verstrekken ervan kennelijk ernstig nadeel voor de patiënt zou opleveren. Als de behandelaar hiertoe besluit overlegt hij dit met een andere hulpverlener. De informatie moet dan aan een ander dan de patiënt (bvb. een familielid of partner) worden verstrekt. Wanneer het kennelijk ernstige nadeel is geweken, dan moet de patiënt alsnog worden voorgelicht.

Afzien van voorlichting

De patiënt mag ervoor kiezen geen voorlichting over de behandeling te krijgen, tenzij het belang dat de patiënt daarbij heeft niet opweegt tegen het nadeel dat daaruit voor hemzelf of anderen kan voortvloeien (art. 7:449 B.W.).

Toestemming voor de behandeling

De patiënt moet toestemming verlenen voor de behandeling (art. 7:450 lid 1 B.W.). Voor ingrijpende behandelingen legt de behandelaar desgevraagd schriftelijk vast voor welke ingrepen toestemming is gegeven (art. 7:451 B.W.).

Toestemming minderjarigen

Indien de patiënt minderjarig is en de leeftijd van twaalf maar nog niet die van zestien jaren heeft bereikt, is tevens de toestemming van de ouders die het gezag over hem uitoefenen of van zijn voogd vereist (art. 7:450 lid 2 B.W.).

De verrichting kan echter zonder de toestemming van de ouders of de voogd worden uitgevoerd, indien zij kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen, en indien de patiënt ook na de weigering van de toestemming, de verrichting weloverwogen blijft wensen.

Weigering toestemming wilsonbekwamen bij codicil

In het geval waarin een patiënt van zestien jaren of ouder niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen, worden door de behandelaar de kennelijke opvattingen van de patiënt, geuit in schriftelijke vorm toen deze tot bedoelde redelijke waardering nog in staat was en inhoudende een weigering van toestemming opgevolgd. De behandelaar overlegt dit met de wettelijk vertegenwoordiger of een familielid als bedoeld in art. 7:465 lid 2 of 3 B.W..

De behandelaar kan hiervan afwijken indien hij daartoe gegronde redenen aanwezig acht (art. 7:450 lid 3 B.W.).

Verplichtingen patiënt

Op de patiënt rust de verplichting de behandelaar zo goed en volledig mogelijk in te lichten over zijn gezondheidstoestand en klachten (art. 7:452 B.W.). Ook moet hij de voor de behandeling vereiste medewerking verlenen.

Zorgvuldige uitvoering behandeling door behandelaar

De behandelaar moet – conform de algemene maatstaf van een redelijk bekwaam handelende professional, zoals deze in veel situaties geldt – bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen (art. 7:453 B.W.).

De behandelaar (“hulpverlener”, zoals de wet hem/haar aanduidt) moet daarbij ook handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. De wet verwijst daarbij expliciet ook naar de kwaliteitsstandaard van art. 1 aanhef en sub z van de Zorgverzekeringswet.

Patiëntendossier

De behandelaar moet ook een adequaat dossier aanleggen (art. 7:454 B.W.). De termijn van de bewaarplicht is 15 jaar (lid 3).

Desgevraagd vernietigt de behandelaar het dossier (art. 7:455 B.W.). Uitgezonderd de gegevens bedoeld in lid 2. De patiënt ontvangt desgevraagd een afschrift (art. 7:456 B.W.).

Zie over art. 7:456 B.W. ook de uitspraak HR 1 december 2023 (inzage patiënt in advies aan ziekenhuis) en de bespreking daarvan op Lawyrup (lees Rechtspraak). De P-G overwoog in die zaak, dat het CTvG het verkeerd had dat art. 7:456 B.W. volgt uit toepasselijkheid van art. 7:446 lid 4 B.W. (zie randnr. 4.24 conclusie P-G).

Privacy van de patiënt

Geheimhoudingsplicht geneeskundig behandelaar (privacy patiënt)

Een eerste element van de privacy van de patiënt betreft de medische gegevens in het dossier. De behandelaar draagt er zorg voor, dat anderen dan de patiënt geen inzage in het patiëntendossier krijgen (art. 7:457 B.W.). Tenzij de patiënt daar toestemming voor geeft. Daaronder zijn personen die de behandelaar ondersteunen bij de behandeling en mede-behandelaars niet begrepen (lid 2).

In het arrest HR 1 december 2023 (Albert Schweitzer Ziekenhuis/patiënte) heeft de Hoge Raad naar aanleiding van prejudiciële vragen uiteengezet, waarop het recht op privacy van de patiënt gebaseerd is. Ook legt de Hoge Raad uit dat inzage in het kader van een claim niet is toegestaan zonder instemming van de patiënt. Maar als die inzage weigert, dan kan van de hulpverlener ook niet verwacht worden dat deze een standpunt inneemt over de claim. Lees de bespreking van dit arrest op Lawyrup (lees Rechtspraak).

Zie over deze twee arresten ook het blog Privacy van de patiënt en inzagerechten.

Aan de personen bedoeld in art. 7:450 lid 2 B.W. en art. 7:465 B.W. die mede of vervangende toestemming voor de behandeling moeten geven (ouders en voogden) mag wel inzage worden gegeven.

Ook mag in de gevallen vermeld in art. 7:458 B.W. informatie verstrekt worden ten behoeve van statistieken of voor de wetenschap.

Geneeskundige behandeling niet in het openbaar

Een tweede element van de privacy van de patiënt is dat die niet behandeld wordt onder de ogen van anderen, die niets met de behandeling van doen hebben (art. 7:459 B.W.). De toestemmingsgevers van art. 7:450 lid 2 B.W. en art. 7:465 B.W. vallen niet onder dit verbod.

Opdracht voor hulpverlener niet opzegbaar

De behandelaar kan de overeenkomst niet opzeggen, behoudens gewichtige redenen. Dit is een uitzondering op het algemene uitgangspunt bij de overeenkomst van opdracht, waar juist steeds van opzegbaarheid wordt uitgegaan (art. 7:460 B.W.).

Betaling voor geneeskundige behandeling

De patiënt is aan de behandelaar loon verschuldigd (art. 7:461 B.W.). Volgens de wet moet iedere ingezetene van Nederland een zorgverzekering afsluiten ter dekking van die kosten.

Wanneer de patiënt geen verzekering heeft afgesloten, dan moet hij de arts zelf betalen. Ook wanneer hij was opgepakt op verdenking van een misdrijf, aldus Hof Amsterdam d.d. 26 juli 2011 (OLVG/patiënt).

Zorgverzekering en DBC’s

De systematiek van vergoeding van zorg door zorgverzekeraars voor de aan hun verzekerden geleverde geneeskundige zorg is ingewikkeld. Bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst is er – mits de patiënt verzekerd is – sprake van twee op elkaar ingrijpende rechtsverhoudingen: de geneeskundige behandelingsovereenkomst, op grond waarvan de behandelaar de patiënt geneeskundige zorg verleent en op grond waarvan de behandelaar in beginsel een aanspraak op “loon” verkrijgt jegens de patiënt, en de verzekeringsovereenkomst van de patiënt met de zorgverzekeraar, op grond waarvan de zorgverzekeraar aan geneeskundige behandelaars de door de patiënt genoten zorg moet vergoeden. De Hoge Raad heeft dit systeem in zijn arrest HR 17 november 2017 (Famed/Kreikamp q.q.) verhelderd. Daarbij is de Hoge Raad ook ingegaan op de Parlementaire geschiedenis op het punt van de aanspraak op loon bij overeenkomsten van opdracht in het algemeen.

De Hoge Raad geeft in dit arrest college over het publiekrechtelijke systeem van zorgverzekering in relatie tot de civielrechtelijke verhouding tussen de geneeskundig behandelaar en de patiënt. In r.o. 3.4.1 tot en met r.o. 3.4.5 gaat de Hoge Raad in op het publiekrechtelijke stelsel van vergoedingen in de zorg. In de r.o. 3.5.1 tot en met r.o. 3.5.5 gaat de Hoge Raad in op de geneeskundige behandelingsovereenkomst.

Publiekrechtelijke regeling voor de vergoeding van zorgkosten door zorgverzekeraars

De Hoge Raad licht het systeem van de vergoeding van zorgkosten door zorgverzekeraars – zoals geregeld in de Zorgverzekeringswet en daaraan gerelateerde publiekrechtelijke regelgeving – als volgt toe.

“Zorgstelsel

3.4.1 Sinds de inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet (Zvw), op 1 januari 2006, vindt geneeskundige behandeling plaats op basis van een samenstel van overeenkomsten tussen de patiënt en de zorgaanbieder, de patiënt en de zorgverzekeraar, en, in voorkomend geval, de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar.

3.4.2 Ingevolge art. 11 lid 1 Zvw heeft een zorgverzekeraar jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op zorg (lid 1 onder a; de zogenoemde ‘naturaverzekering’), dan wel vergoeding van de kosten van deze zorg (lid 1 onder b; de zogenoemde ‘restitutieverzekering’).

3.4.3 Een zorgverzekeraar kan, ter voldoening aan zijn zorgplicht, overeenkomsten (zogenoemde ‘zorgovereenkomsten’) sluiten met zorgaanbieders, op grond waarvan laatstgenoemden gehouden zijn aan verzekerden met een naturaverzekering de overeengekomen zorg te verlenen en de zorgverzekeraar gehouden is de overeengekomen kosten van deze zorg aan de zorgaanbieder te vergoeden. Bij restitutieverzekeringen kan de zorgverzekeraar zogenoemde ‘betaalovereenkomsten’ met zorgaanbieders sluiten, inhoudend dat de zorgverzekeraar de aan de geneeskundige behandeling verbonden kosten rechtstreeks aan de zorgaanbieder voldoet. In zodanig geval is doorgaans sprake van betaling door een derde als bedoeld in art. 6:30 BW. Famed heeft onweersproken gesteld dat tussen Better Life en de desbetreffende zorgverzekeraars geen zorgovereenkomsten, maar wel betaalovereenkomsten waren gesloten.

3.4.4 De Wet marktordening gezondheidszorg (WMG) geeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) onder meer de bevoegdheid om regels vast te stellen omtrent de wijze waarop en de voorwaarden waaronder de aan geneeskundige behandelingen verbonden kosten (‘tarieven’) in rekening worden gebracht, en om de hoogte van deze tarieven vast te stellen. Voor de vergoeding van de onderhavige curatieve GGZ-zorg gold de DBC-systematiek. Ingevolge de in dat kader geldende regels konden de kosten van de verleende zorg pas worden gedeclareerd nadat het DBC-traject volledig was doorlopen en afgesloten (zie hiervoor in 3.1 onder (iii)). Voorts golden in de voor deze zaak relevante periode tariefbeschikkingen “DBC GGZ”, respectievelijk “tweedelijns curatieve GGZ”, te vinden op de website van de NZa. Zij bevatten tarieven voor diverse deelprestaties.

3.4.5 Deze regulering van de tarieven en het betalingsverkeer in de zorg is van publiekrechtelijke aard en heeft geen betrekking op de grondslag voor de aanspraak op vergoeding van de kosten van verleende zorg. In de memorie van toelichting bij de WMG is ter zake onder meer vermeld (Kamerstukken II 2004-2005, 30 186, nr. 3, p. 62):

“De in artikel 35 neergelegde bevoegdheid van de zorgautoriteit tot het stellen van regels over het betalingsverkeer maakt geen inbreuk op de rechten en plichten van degenen die de prestatie en het tarief mogen declareren, degenen die de betaling van de declaratie verschuldigd zijn en degenen die geacht worden de declaratie te betalen. Ieder blijft krijgen wat hem toekomt.”

Voorts is in de memorie van toelichting bij de Wet van 1 december 2011 houdende wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg en enkele andere wetten in verband met de aanvulling met instrumenten voor bekostiging (Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG, Stb. 2011, 596) naar aanleiding van een uitspraak van het CBb van 28 januari 2010 (ECLI:NL:CBB:2010:BL2085) opgemerkt (Kamerstukken II 2009-2010, 32 393, nr. 3, p. 16):

“Zoals reeds eerder vermeld heeft het CBb met betrekking tot de wijze waarop dbc’s worden gedeclareerd op 28 januari 2010 een belangrijke uitspraak gedaan. (…) In de uitspraak geeft het CBb het volgende aan. Voor het geldend kunnen maken van een aanspraak op betaling van een tarief dient een civielrechtelijke grondslag [te] bestaan en [het CBb] wijst daarbij op de geneeskundige behandeling[s]overeenkomst. De WMG zelf roept geen zelfstandig recht op betaling voor een prestatie door een zorgverlener in het leven. De WMG schept, voor zover het om tariefregulering gaat, slechts publiekrechtelijke verplichtingen voor de betrokken partijen met betrekking tot met name de hoogte en declaratiewijze van het tarief voor een prestatie, die in acht genomen moeten worden telkens wanneer een zorgaanbieder jegens een ander aanspraak maakt op betaling als tegenprestatie voor verrichte of te verrichten diensten.”

De regulering krachtens de WMG heeft derhalve naar de bedoeling van de wetgever geen invloed op het ontstaan van de vordering van een zorgaanbieder tot vergoeding van de kosten van door hem verleende zorg, maar bepaalt met name de hoogte en declaratiewijze van het daarvoor geldende tarief.”

De in dit arrest vermelde Regeling declaratiebepalingen in de curatieve zorg is per 1 januari 2014 vervallen. Daarvoor in de plaats is gekomen de door de Zorgautoriteit vastgestelde Regeling gespecialiseerde GGZ (Stcrt. 2013, 32982).

Civielrechtelijke aanspraak op loon voor geneeskundige behandeling

De civielrechtelijke aanspraak op een vergoeding voor zijn of haar diensten vloeit voort uit de overeenkomst naar burgerlijk (ook wel genoemd “civiel”) recht tussen behandelaar en patiënt. Die aanspraak is in de wet vermeld in art. 7:461 B.W.). Bij zorgverzekeringen is het echter de verzekeraar die deze aan de behandelaar vergoedt. Daartoe worden tussen verzekeraars en behandelaars afspraken gemaakt op grond van het hiervoor beschreven publiekrechtelijke systeem.

De betaling door de verzekeraar aan de zorgverlener is aan te merken als een betaling voor een derde als bedoeld in art. 6:30 lid 1 B.W. (zie ook de pagina Nakoming van verbintenissen). De Hoge Raad gaat in het hiervoor vermelde arrest Famed/Kreikamp q.q. in op die betalingsverplichting, en de wijze waarop die ontstaat.

Lees de overwegingen van HR 17 november 2017 (FAMED/Kreikamp)

De Hoge Raad overweegt:

“Geneeskundige behandelingsovereenkomst

3.5.1 Zorgverlening aan een patiënt vindt in de regel plaats op grond van een geneeskundige behandelingsovereenkomst als bedoeld in art. 7:446 BW, een bijzondere vorm van de overeenkomst van opdracht (art. 7:400 BW). Bij het aangaan van een geneeskundige behandelingsovereenkomst verbindt de hulpverlener zich jegens de patiënt tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst. Geneeskundige behandeling bestaat veelal uit meerdere medische verrichtingen.

3.5.2 Ingevolge art. 7:461 BW is de opdrachtgever (de patiënt of een derde namens deze) de hulpverlener loon verschuldigd, behoudens voor zover deze voor zijn werkzaamheden loon ontvangt op grond van het bij of krachtens de wet bepaalde, dan wel uit de overeenkomst anders voortvloeit. Dat laatste kan het geval zijn indien het gaat om een patiënt met een naturaverzekering en de hulpverlener de geneeskundige behandeling verricht op basis van een met de verzekeraar gesloten zorgovereenkomst.

(…)

3.5.4  Ook ten aanzien van de geneeskundige behandelingsovereenkomst is niet wettelijk geregeld op welk moment de vordering tot betaling van loon van de hulpverlener ontstaat. In de memorie van toelichting bij art. 7:461 BW is daaromtrent vermeld (Kamerstukken II 1989-1990, 21 561, nr. 3, p. 42):

“Veelal zal de verschuldigdheid van het loon bestaan zodra de overeengekomen handeling is verricht. Bij langdurige behandelingen zal tijdens de uitvoering van de overeenkomsten meermalen loon verschuldigd kunnen zijn.

(…)

Veelal zullen hulpverlener en opdrachtgever bij het aangaan van de behandelingsovereenkomst geen afspraken maken over het te betalen loon. (…).”

De wetgever heeft derhalve ook ten aanzien van de geneeskundige behandelingsovereenkomst geen algemene regel willen geven en niet willen uitsluiten dat bij langdurige behandelingen tussentijds loon verschuldigd zal kunnen zijn.

3.5.5 Gelet op de aard van de geneeskundige behandelingsovereenkomst (zie hiervoor in 3.5.1) en hetgeen blijkt uit het stelsel van de wet en de wetsgeschiedenis (zie hiervoor in 3.5.2-3.5.4), brengt een redelijke toepassing van art. 7:461 BW mee dat ingeval in het kader van een geneeskundige behandelingsovereenkomst meerdere, als zodanig identificeerbare en op geld waardeerbare deelprestaties kunnen worden aangewezen, na verrichting van elk van die deelprestaties een daarmee corresponderende vordering tot betaling van loon ontstaat, tenzij partijen anders zijn overeengekomen. Ingeval voor de desbetreffende geneeskundige behandeling een DBC-regeling geldt, staat die omstandigheid niet eraan in de weg dat aldus, gedurende het DBC-traject, tussentijds loonvorderingen ontstaan. De DBC-regeling bepaalt immers met name de hoogte en declaratiewijze van het tarief van een prestatie, maar heeft geen invloed op het ontstaan van de vordering ter zake (zie hiervoor in 3.4.5). De DBC-regeling komt in dit verband echter wel een andere betekenis toe. Zoals hiervoor in 3.4.4 is overwogen, golden krachtens die regeling in de voor deze zaak relevante periode tariefbeschikkingen waarin tarieven voor diverse deelprestaties werden onderscheiden. Die deelprestaties met bijbehorende tarieven zijn binnen een geneeskundige behandelingsovereenkomst aan te merken als identificeerbare en op geld waardeerbare deelprestaties als zojuist bedoeld. Ter beantwoording van de vraag of en op welk moment gedurende een DBC-traject loon verschuldigd wordt, moet dus worden aangesloten bij de binnen dat systeem aangewezen deelprestaties voor zover deze zijn voltooid.”

In r.o. 3.5.3 gaat de Hoge Raad in op de Parlementaire geschiedenis met betrekking tot de aanspraak van de opdrachtnemer op loon in het algemeen, zoals geregeld in art. 7:405 B.W.. Deze overweging is terug te vinden op de pagina Opdracht in het algemeen.

Voor de bespreking van de geneeskundige behandelingsovereenkomst hier minder relevant, maar de kwestie in dit arrest ging over het pandrecht van Famed in het faillissement van zorgverlener Better Life. De Hoge Raad vernietigde de beslissingen het Hof, waarin het had beslist, dat er ten behoeve van Famed geen pandrecht op zgn. ” onderhanden werk” was ontstaan voor nog niet afgeronde behandelingen, omdat deze aanspraak – in de visie van het Hof – pas kon ontstaan wanneer de behandeling was voltooid en aanspraak kon worden gemaakt op de vergoeding op basis van de DBC tariefkaart. De Hoge Raad besliste, dat dit niet juist is, omdat voor het antwoord op de vraag, wanneer de zorgverlener aanspraak verkrijgt op “loon” afhangt van de civielrechtelijke verhouding (de geneeskundige behandelingsovereenkomst en met name art. 7:461 B.W.). Op grond van die bepaling ontstaat de aanspraak op vergoeding naarmate er behandelingen hebben plaatsgevonden, en dus niet pas wanneer deze op grond van het publiekrechtelijk kader bij de zorgverzekeraar gedeclareerd kunnen worden.

Overigens is deze beslissing van de Hoge Raad te begrijpen in het kader van een afweging van de economische maatschappelijke belangen. Wanneer het gaat om financieringsverhoudingen – zoals hier de financiering van de (helaas gefailleerde) zorgverlener Better Life door de factormaatschappij Famed – weegt het belang van de kredietverlener steevast steeds zwaar. Deze rode draad is te onderkennen in de jurisprudentie. De achterliggende reden hiervoor is, dat het anders lastiger wordt voor zorgverleners om financiering te krijgen voor hun werkzaamheden, omdat kredietverstrekkers zoals Famed dan het insolventierisico moeten gaan incalculeren.

Geen exoneratie mogelijk

De hulpverlener is aansprakelijk voor schade als gevolg van tekortkomingen in de behandeling. Als de behandeling in een ziekenhuis plaatsvindt, is het ziekenhuis naast de behandelaar hoofdelijk aansprakelijk (art. 7:462 B.W.).

De hulpverlener kan zijn aansprakelijkheid niet uitsluiten (art. 7:463 B.W.).

Tekortkoming bij medische behandeling

Wanneer de behandelaar tekortschiet in de behandeling, is – conform de gelaagde structuur van het Burgerlijk Wetboek – het gewone regime van tekortkoming in de nakoming van overeenkomsten van toepassing. Zie de pagina Algemene bepalingen niet-nakoming verbintenis. Het systeem van aansprakelijkheid voor tekortkomingen in de nakoming van verbintenissen is een tweetrapsraket, die bestaat uit (i) tekortkoming en (ii) toerekening.

In het arrest HR 19 juni 2020 (PIP-implantaat), waarin hij prejudiciële vragen van het Gerechtshof beantwoordt, licht de Hoge Raad het systeem van de wet met betrekking tot wanprestatie bij de medische behandeling toe. De Hoge Raad plaatst de regeling van de aansprakelijkheid van de arts (of andere medische hulpverlener) en het ziekenhuis in het brede kader van de algemene regeling van niet-nakoming van een verbintenis en spitst deze vervolgens toe op de medische behandelingsovereenkomst.

Lees de overwegingen van HR 19 juni 2020 (PIP-implantaat)

De Hoge Raad begint met het algemene kader te schetsen (r.o. 2.7):

“Ingeval een hulpverlener tekortschiet in de nakoming van de met de patiënt gesloten geneeskundige behandelingsovereenkomst (omschreven in art. 7:446 lid 1 BW), is de hulpverlener op grond van art. 6:74 lid 1 BW aansprakelijk voor de daardoor veroorzaakte schade, tenzij die tekortkoming aan de hulpverlener niet kan worden toegerekend. Als ter uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst verrichtingen plaatsvinden in een ziekenhuis dat geen partij is bij die overeenkomst, is het ziekenhuis voor een tekortkoming daarbij mede aansprakelijk, als ware het zelf bij de overeenkomst partij (art. 7:462 lid 1 BW). De hulpverlener en het ziekenhuis kunnen hun aansprakelijkheid niet contractueel beperken of uitsluiten (art. 7:463 BW). Hierna zal onder ‘de hulpverlener’ telkens ook het ziekenhuis zijn begrepen.”

Gebruik van gebrekkige hulpzaak bij medische behandeling

Het arrest HR 19 juni 2020 (PIP-implantaat) ziet echter met name op de vraag inzake de aansprakelijkheid van een gebrekkige hulpzaak: de PIP-implantaten waren siliconen implantaten die werden gebruikt bij borstvergroting. Deze implantaten bleken echter gebrekkig te zijn, omdat de Franse producent (i) industriële (vervuilde) siliconen had gebruikt waardoor gezondheidsschade kon ontstaan en (ii) omdat deze implantaten een t.o.v. andere implantaten een verhoogde kans hadden om te scheuren of te lekken. In combinatie met de vervuiling een extra kwalijk gebrek. Nadat deze gebreken van de PIP-implantaten aan het licht waren getreden, werden er wereldwijd schadeclaims ingediend en volgden procedures, waaronder in Nederland. De producent ging failliet, waardoor verhaal op de producent niet meer mogelijk was en patiëntes die schade geleden hadden hun pijlen richtten op de artsen en ziekenhuizen waar de ingreep had plaatsgevonden.

De Hoge Raad gaat allereerst in op het eerste element in de wettelijke regeling van toerekenbare tekortkoming: de tekortkoming, en dan met name op het gebruik van een gebrekkige hulpzaak bij een medische behandeling. Het gebruik van een gebrekkige hulpzaak is – aldus de Hoge Raad – geen tekortkoming in de nakoming, als het hulpmiddel “state of the art” was: dient dus volgens de heersende medische inzichten geschikt te zijn en het moet voldoen aan de op dat moment geldende wettelijke normen. Dit geldt niet wanneer – zoals hier – het implantaat vervuild was. Want dat kan – had men het geweten – niet vallen onder “state of the art” geschiktheid. Het geldt wel voor het verhoogd risico op scheuren en lekken, wanneer dit ten tijde van het gebruik niet bekend was en het hulpmiddel pas later bij voortschrijdend medisch inzicht ongeschikt geacht werd, aldus de Hoge Raad.

Lees de overwegingen van HR 19 juni 2020 (PIP-implantaat)

De Hoge Raad begint met het algemene kader te schetsen (r.o. 2.8.2 – 2.8.4):

“2.8.2 Van een tekortkoming in de nakoming van een verbintenis is sprake indien hetgeen de schuldenaar verricht in enig opzicht achterblijft bij hetgeen de verbintenis vergt. Bij een geneeskundige behandelingsovereenkomst vergt de verbintenis in het algemeen dat de bij de nakoming daarvan door de hulpverlener gebruikte zaken als bedoeld in art. 6:77 B.W. voor de toepassing geschikt zijn, beoordeeld naar de medische inzichten ten tijde van die toepassing. Een daarbij gebruikt implantaat dient dus volgens de heersende medische inzichten geschikt te zijn en het moet voldoen aan de op dat moment geldende wettelijke normen. De enkele omstandigheid dat een bepaald soort of type implantaat dat ten tijde van de behandeling state of the art was, op grond van naderhand opgekomen medische inzichten minder geschikt of zelfs ongeschikt wordt bevonden voor de verrichte geneeskundige behandeling, levert niet een tekortkoming op in de nakoming van de verbintenis.

2.8.3 Voor het antwoord op de vraag of het gebruik van een PIP-implantaat een tekortkoming oplevert, geldt het volgende. Een PIP-implantaat dat was gevuld met industriële siliconen, was volgens de op het moment van het gebruik ervan heersende medische inzichten ongeschikt en voldeed niet aan de geldende wettelijke normen. Het gebruik van een dergelijk implantaat levert dan ook een tekortkoming op in de nakoming van de op de hulpverlener rustende verbintenis”.

2.8.4 Het gebruik van een PIP-implantaat dat niet was gevuld met industriële siliconen, maar dat wel een verhoogde kans had op scheuren en lekken – dat wil zeggen: een kans die groter was dan van andere implantaten met dezelfde functie – levert in beginsel een tekortkoming op, behalve als een dergelijk implantaat naar de medische inzichten van destijds state of the art was. Indien vaststaat dat dit implantaat een verhoogde kans op scheuren en lekken had, is het aan de hulpverlener om aan te tonen dat het implantaat destijds, ondanks die eigenschap, state of the art was, zodat het gebruik daarvan geen tekortkoming oplevert.”

De Hoge Raad gaat vervolgens in op het tweede element van de toerekenbare tekortkoming, de toerekenbaarheid. Deze vindt plaats aan de hand van art. 6:74 B.W. en art. 6:77 B.W., welk laatste artikel ziet op het gebruik van een gebrekkige hulpzaak bij de nakoming van de verbintenis. Het implantaat is aan te merken als een hulpzaak, dus daarover is geen discussie. En deze was gebrekkig. Toch oordeelt de Hoge Raad, dat dit gebrek niet aan de arts en/of het ziekenhuis is toe te rekenen. De Hoge Raad kiest hierin een pragmatische benadering: het betrof een grootschalige fraude, waar arts en ziekenhuis part noch deel hadden. En het wettelijk systeem van productaansprakelijkheid gaat uit van verhaal op de leverancier. Maar die is in dit geval failliet gegaan, dus arts en ziekenhuis kunnen (ook) geen verhaal halen. De Hoge Raad kiest er dan voor om de patiënt de eigen schade te laten dragen.

Het CE-keurmerk dat de implantaten (achteraf bezien ten onrechte) hadden, doet hier niet aan af. Alle medische hulpmiddelen moeten namelijk zo’n keurmerk hebben. Je zou eerder omgekeerd kunnen redeneren: als de arts een niet CE-goedgekeurd implantaat had gebruikt, dan had de arts (en het ziekenhuis) wel een probleem gehad.

De Hoge Raad wijst er op, dat op de schuldenaar (hier dus: de arts en/of het ziekenhuis) de stelplicht en bewijslast rusten om de toerekenbaarheid af te weren. Oftewel om te stellen en te bewijzen dat de gebreken aan de hulpzaak niet aan de schuldenaar kunnen worden toegerekend.

Lees de overwegingen van HR 19 juni 2020 (PIP-implantaat)

De Hoge Raad gaat dan in op de toerekenbaarheid in de context van een gebrekkige hulpzaak bij een medische behandeling (r.o. 2.8.5):

“2.8.5 Art. 6:75 B.W. bevat de maatstaf aan de hand waarvan de toerekenbaarheid van een tekortkoming aan de schuldenaar dient te worden beoordeeld. Art. 6:77 BW behelst een regeling voor toerekening in geval van het gebruik van een ongeschikte zaak bij de uitvoering van een verbintenis. Deze bepaling brengt mee dat als uitgangspunt geldt dat een tekortkoming die het gevolg is van ongeschiktheid van een bij de uitvoering gebruikte zaak, toerekenbaar is aan de schuldenaar en dus voor zijn rekening komt. Dat is alleen anders indien dat in een bepaald geval, in het licht van de in het artikel genoemde omstandigheden, onredelijk is.”

2.8.6 De stelplicht en bewijslast ten aanzien van de feiten en omstandigheden die kunnen leiden tot niet-toerekenbaarheid van de tekortkoming rusten op de schuldenaar die zich tegen een vordering tot schadevergoeding op grond van art. 6:74 lid 1 BW verweert met een beroep op art. 6:75 BW of art. 6:77 BW (slot).”

Na te hebben vastgesteld, dat het implantaat was aan te merken als een hulpzaak (daarover was nl. tussen partijen geen debat) verdiept de Hoge Raad zich in de toerekenbaarheid in dit geval.

“2.9.1 De tekortkoming in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst wegens het gebruik van een als gevolg van de fraude ongeschikt PIP-implantaat … is niet aan de hulpverlener toe te rekenen. Redengevend hiervoor is het volgende.

– het gaat hier om grootschalige en ernstige fraude bij de productie en aanbieding ter keuring van de implantaten.

– eventuele (grotere) deskundigheid van de hulpverlener met betrekking tot de ongeschikte zaak speelt daarom in dit geval geen rol.

– aansprakelijkheid van de hulpverlener voor de schade die patiënten door de implantaten hebben geleden, zal leiden tot een grote hoeveelheid, deels omvangrijke, schadeclaims, waartegen voor hulpverlener hier te lande slechts een beperkte mogelijkheid bestaat zich te verzekeren. Bovendien is de producent van de PIP-implantaten gefailleerd, zodat het niet mogelijk is voor de hulpverlener om, langs welke weg ook, regres op de producent te nemen.

2.9.2 De aanwezigheid van een CE-keurmerk speelt op zichzelf geen rol bij de vraag of toerekening aan de hulpverlener van een tekortkoming die is veroorzaakt door het gebruik van een ongeschikt PIP-implantaat redelijk is. Zoals in de conclusie van de Advocaat-Generaal onder 4.1-4.10 is uiteengezet, dienen immers ingevolge Europese regelgeving alle medische hulpmiddelen te zijn voorzien van een CE-keurmerk.”

Overeenkomstige toepassing afd. 7.7.5 B.W. (schakelbepaling)

In art. 7:464 lid 1 B.W. bepaalt de wet, dat indien handelingen op het gebied van de geneeskunst worden verricht in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf, anders dan krachtens een behandelingsovereenkomst, de bepalingen in Afd. 5, Titel 7 Boek 7 B.W. inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst – alsmede de artikelen 7:404, 7:405 lid 2 en 7:406 B.W. – van overeenkomstige toepassing zijn.

Dit voor zover de aard van de rechtsbetrekking zich daartegen niet verzet.

Zie over art. 7:456 B.W. ook de uitspraak HR 1 december 2023 (inzage patiënt in advies aan ziekenhuis) en de bespreking daarvan op Lawyrup (lees Rechtspraak). De P-G ging die zaak uitvoerig in op deze schakelbepaling en de verhouding tussen lid 1 en lid 2 daarvan (randnrs. 4.25 e.v.).

Dwingend recht

De bepalingen van deze afdeling inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst zijn dwingend recht: daarvan kan niet ten nadele van de patiënt worden afgeweken (art. 7:468 B.W.).

De wet noemt hier ook art. 7:404 B.W., art. 7:405 lid 2 B.W. en art. 7:406 B.W., uit de algemene regels (Afd. 1) van de overeenkomst van opdracht.

Art. 7:404 B.W. verplicht de opdrachtnemer de opdracht zelf uit te voeren, “behoudens voor zover uit de opdracht voortvloeit dat hij deze onder zijn verantwoordelijkheid door anderen mag laten uitvoeren”. En onverminderd de aansprakelijkheid van de opdrachtnemer voor deze anderen.

Art. 7:405 lid 2 B.W. schrijft voor dat het gebruikelijke loon verschuldigd is, als er geen prijsafspraken gemaakt zijn.

In art. 7:406 B.W. is bepaald dat de opdrachtgever aan de opdrachtnemer de aan de opdracht verbonden onkosten moet vergoeden, voor zover niet opgenomen in het loon (lid 1). Ook moet hij schade vergoeden die de opdrachtnemer lijdt ten gevolge van de hem niet toe te rekenen verwezenlijking van een aan de opdracht verbonden bijzonder gevaar (lid 2). Maar slechts indien dat gevaar de risico’s welke de uitoefening van dat beroep of bedrijf naar zijn aard meebrengt, te buiten gaat en dit risico niet in het loon is begrepen.

Rechtspraak

Aanspraak van de zorgverlener op loon

HR 17 november 2017 (Famed/Kreikamp q.q.) – de aanspraak  van de zorgverlener op een vergoeding voor de verleende zorg ontstaat uit hoofde van de civielrechtelijke relatie (de geneeskundige behandelingsovereenkomst) tussen de behandelaar en de patiënt. De betaling voor die verleende zorg door de zorgverzekeraar is te beschouwen als een betaling door een derde ex art. 6:30 B.W.. De opeisbaarheid van die vergoeding is niet afhankelijk van de publiekrechtelijke bepalingen inzake de DBC’s: de aanspraken op loon voor een volgens de regels van DBC’s nog niet voltooide behandeling ontstaan tijdgelang door het verlenen van de zorg, ook als het DBC traject nog niet is afgerond.

Hof Amsterdam d.d. 26 juli 2011 (OLVG/patiënt) – de door de politie opgepakte en in een ziekenhuis wegens letsel behandelde patiënt die geen zorgverzekering heeft afgesloten, moet het ziekenhuis zelf betalen. Dit komt niet ten laste van de Staat.

Auteur & Last edit

[MdV, 21-10-2018; laatste bewerking 19-12-2023]